一个刚出生的婴儿，和一个十几岁的青少年，处于完全不同的成长阶段，却有一个共同点：他们都是儿童静脉血栓栓塞症（VTE）相对高发的年龄群体。

更复杂的是，儿童的凝血系统仍在发育。不同年龄、基础疾病和治疗情况，都可能影响抗凝药物的选择。医生既要防止血栓形成或进一步发展，也要警惕抗凝治疗可能引发的出血。

近年来，国内外陆续更新多份儿童血栓防治指南及专家共识。随着儿童抗凝治疗的研究不断推进，低分子肝素（LMWH）在其中占据怎样的位置？作为临床常用的低分子肝素之一，依诺肝素又有哪些值得关注的应用证据？

本文结合国内外六份儿科血栓防治指南及专家共识，梳理其中值得关注的核心内容：

• 儿童血栓，在两个年龄段更集中
• 是否提前预防，要看孩子面临什么风险
• 抗凝药物的选择，正在获得新的循证依据
• 低分子肝素，在特定患儿中积累了较多应用经验

儿童血栓，在两个年龄段更集中

儿童VTE的发生率总体低于成人，却可能带来严重后果。

当血栓形成于深静脉，即称为深静脉血栓形成（DVT）；一旦血栓脱落并随血液进入肺部，还可能造成肺栓塞（PE）。此外，患儿也可能面临血栓复发、血栓后综合征等长期并发症。

与成人血栓风险通常随年龄增长而增加不同，儿童VTE的发生呈现两个相对集中的年龄阶段：新生儿期和青春期（11～18岁风险较集中）。

这种特殊的年龄分布，与儿童凝血系统的发育特点及不同阶段面临的疾病、治疗风险有关。

尤其对于住院或患有慢性疾病的儿童，血栓风险更值得关注。长期留置中心静脉导管、接受特殊营养支持，以及某些基础疾病和手术，都可能成为需要评估的危险因素。

是否提前预防，要看孩子面临什么风险

既然儿童也可能发生血栓，是否应该提前使用抗凝药物？

2026年，美国血液学会（ASH）和国际血栓与止血学会（ISTH）联合发布的儿童VTE抗凝预防指南强调，儿童不同年龄及疾病亚组之间，血栓形成与出血风险存在差异，预防措施需要个体化选择。

例如，对于患有白血病或淋巴母细胞淋巴瘤的儿童，指南建议综合评估后决定是否采取抗凝预防措施。其中，年龄≥10岁、合并肥胖、有个人或家族血栓形成史等危险因素的患儿，可能从抗凝预防中获益。

而对于预计需要接受超过60天全肠外营养支持的肠功能衰竭患儿，指南则倾向于采取抗凝预防措施，可选择的药物包括低分子肝素。

对于患有抗磷脂抗体综合征、需要预防血栓再次发生的患儿，指南也条件性建议采取包括低分子肝素在内的二级抗凝预防措施。

国内指南同样强调分情况处理。《中国儿童血栓性疾病防治药学实践指南》指出，对于部分骨科手术患儿，建议优先采用机械性物理预防；对于活动性重度炎症性肠病且有血栓形成既往史的住院患儿，则可考虑使用低分子肝素进行药物预防。

可见，即使同样存在血栓风险，患儿的基础疾病、既往病史及出血风险不同，预防策略也可能存在明显差异。

抗凝药物的选择，正在获得新的循证依据

如果已经确诊VTE，抗凝治疗是重要的治疗手段。但随着新型抗凝药物的研究发展，儿童抗凝治疗的药物选择也在不断变化。

2025年发布的ASH/ISTH儿童VTE治疗指南，提出了一项值得关注的建议：对于符合条件的儿童VTE患者，有条件地推荐直接口服抗凝药（DOAC），如利伐沙班、达比加群，优先于低分子肝素、普通肝素等传统标准抗凝药物。

不过，这项推荐所依据的证据确定性较低。根据相关直接口服抗凝药的儿童用药要求，患儿在开始使用前，需先接受至少5天的肠外抗凝治疗，包括低分子肝素或普通肝素等。

与此同时，低分子肝素在儿童VTE初始治疗中仍受到多份指南及共识的重视。

2025年《中国儿童静脉血栓栓塞症抗凝药物治疗专家共识》提出：对于危及生命的紧急情况，初始抗凝治疗首选普通肝素；其他情况下，初始治疗首选低分子肝素。

对于脑静脉窦血栓形成伴相关出血、近期接受或即将接受有创手术等出血风险较高的患儿，ASH/ISTH指南也提出，如果需要抗凝治疗，可考虑使用作用时间较短的普通肝素，以降低出血或出血加重的风险。

不同指南的建议，反映出儿童抗凝治疗需要结合病情严重程度、治疗阶段、出血风险和药物适用条件进行综合判断。

低分子肝素，在特定患儿中积累了较多应用经验

对于儿童，尤其是年龄较小的患儿，给药方式、药物特性及治疗监测条件，都会影响抗凝治疗的选择。

低分子肝素具有生物利用度较高、半衰期较长、抗凝效果相对可预测等特点，并在儿科临床积累了较多使用经验。

2024年法国儿童静脉血栓栓塞专家共识，将低分子肝素列为儿科VTE急性期的首选治疗选择，主要考虑其可通过皮下注射给药，以及相较普通肝素发生肝素诱导的血小板减少症（HIT）的风险较低。

值得关注的是，该共识还根据不同年龄及体重，对依诺肝素的起始剂量提供了参考建议，体现了儿童抗凝治疗需要根据患儿个体情况调整用药的特点。

国内相关指南及共识，也对低分子肝素在多个特定场景中的应用进行了讨论。

对于婴幼儿： 《中国儿童血栓性疾病防治药学实践指南》建议，对于多数2岁以下患儿，可考虑低分子肝素。其在该年龄段具有较丰富的临床使用经验；同时，由于儿童饮食中维生素K摄入量存在差异，以及婴幼儿口服片剂存在实际困难，部分传统口服抗凝药物的应用可能受到限制。

对于无法接受口服治疗的患儿： 2025年国内儿童VTE抗凝治疗专家共识指出，对于无法接受肠内营养、无法使用口服抗凝药或频繁中断抗凝治疗的患儿，推荐选择低分子肝素。

对于中心静脉导管相关血栓患儿：国内指南指出，低分子肝素可作为抗凝治疗的优先选择之一。临床常用药物包括依诺肝素和达肝素，具体用药可根据抗Xa因子活性监测结果进行调整。

此外，《中国儿童肺栓塞管理专家共识》也推荐，婴儿、小年龄儿童及口服依从性较差的患儿，可选择低分子肝素进行长期抗凝治疗。对于无法定期监测国际标准化比值（INR）的患儿，低分子肝素或直接口服抗凝药也可作为治疗选择。

从近年来国内外指南及共识的更新可以看到，随着直接口服抗凝药等治疗选择不断发展，儿童VTE的抗凝管理正在获得更多循证依据。低分子肝素（包括依诺肝素等）的相关临床应用经验，也为特定患儿的个体化治疗提供了重要参考。

不过，儿童抗凝治疗仍面临一个现实问题：由于儿科临床研究受到伦理及实施条件等因素限制，目前高质量循证医学证据相对有限，获批用于儿童的抗栓药物选择也较少。在我国，儿童专用抗凝药物的制剂开发、适应症获批及个体化给药研究等方面，仍有进一步完善的空间。

如何让不同年龄、不同疾病状态的患儿获得更加精准、充分的循证支持，仍是儿童血栓防治研究需要持续回答的问题。

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参考资料：

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[5] 中华儿科杂志，2025，63(10)1058-1065.

[6] 中华实用儿科临床杂志,2025,40(2)81-91.

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