长时间久坐、长途旅行、手术后卧床，很多人都知道这些情况可能增加“血栓”风险。不过血栓真正危险的地方在于，它可能随着血流移动，并在关键部位造成堵塞。

当血栓进入肺动脉，阻断肺部血流，就可能引发急性肺栓塞。胸闷、气短、胸痛、咯血、晕厥……这些症状有时来得突然，也可能在短时间内进展为危及生命的急症。

对于急性肺栓塞来说，早识别、早评估、早抗凝，是降低风险的重要环节。近期，美国心脏病学会（ACC）与美国心脏协会（AHA）联合美国胸科医师协会（ACCP）等多个学术机构发布《2026成人急性肺栓塞评估和管理指南》。该指南覆盖从症状出现到临床随访的全过程，重点涉及风险结局评估、急性肺栓塞临床诊断、心血管辅助检测，以及急性期和急性期后早期阶段的管理。本文主要围绕指南中低分子肝素（LMWH）在急性肺栓塞抗凝治疗中的相关应用进行梳理。 

为什么急性肺栓塞需要尽早抗凝？

急性肺栓塞的本质，是血栓堵塞肺动脉，影响血液在肺部的正常流动。如果不及时干预，血栓可能进一步发展，增加严重并发症风险。

新版指南对急性肺栓塞采用了全新的临床分类方式，将其划分为A-E五类，临床风险逐级升高。在这一分层体系下，抗凝治疗仍是急性肺栓塞（PE）管理的基础。指南指出，直接口服抗凝药（DOACs）和低分子肝素（LMWH）可使大多数急性PE患者获得快速且可预测的抗凝治疗。

▲急性肺栓塞临床分类及起始抗凝治疗建议

对于不同临床分类患者，指南推荐的起始抗凝策略有所不同：A-B类推荐DOAC起始抗凝，C1-E1类推荐LMWH起始抗凝，E2类则推荐LMWH或普通肝素（UFH）起始抗凝。

此外，对于需要接受肠外抗凝药物初始治疗的患者，指南明确提出：优先选择LMWH，而非UFH，以降低复发性静脉血栓栓塞（VTE）和大出血风险。

哪些患者更需要个体化选择抗凝方案？

不同患者的人群特征不同，抗凝治疗方案也需要结合具体情况进行选择。 对于肥胖患者，指南提出：BMI>30kg/m²且拟接受口服抗凝治疗的患者，建议首选DOAC（除非存在禁忌）；BMI>40kg/m²且拟接受LMWH治疗的患者，可考虑减低剂量以降低出血风险。

对于原发性或转移性脑肿瘤患者，如具备口服抗凝治疗条件，可考虑DOAC而不是LMWH，以降低脑出血（ICH）风险。

在妊娠期，指南推荐使用LMWH或UFH进行抗凝治疗，以预防VTE复发；同时指出，DOAC和华法林可能具有潜在危害，存在导致流产或胎儿畸形的风险。在哺乳期，则可选择LMWH、UFH或华法林，以预防婴儿潜在出血风险。

整体来看，指南进一步强调了基于患者特征进行个体化抗凝管理的重要性。

介入治疗和复发管理中，LMWH仍是重要选择

在导管溶栓或血管内介入治疗场景中，指南强调：抗凝治疗不能缺位。

 对于接受此类治疗的患者，应同步进行抗凝（LMWH或UFH），以预防血栓进一步形成或复发。

在初始肠外抗凝选择上，指南推荐优先使用LMWH，以获得更稳定的抗凝效果并降低VTE复发风险。对于可能接受血管内介入治疗的急性肺栓塞患者，相比UFH，LMWH可提供更有效的抗凝治疗。

在延长治疗阶段，对于伴有癌症的肺栓塞患者，若在初始治疗阶段（3-6个月）后进入延长阶段抗凝治疗，指南建议使用DOAC或LMWH替代维生素K拮抗剂（VKA），以降低VTE复发风险。

对于已经规范接受抗凝治疗但仍发生复发的患者，指南建议更换为另一类药物，而不是继续使用相同类别药物。对于癌症患者，即使已经接受LMWH抗凝治疗，若仍发生PE复发，可考虑将LMWH剂量增加20%-25%，以预防再次发生。

从治疗到预防：肺栓塞管理正在走向全周期

新版指南进一步将视角从院内治疗延伸到旅行和久坐等日常生活场景。

对于有旅行或久坐相关急性肺栓塞病史、且未接受抗凝治疗的患者，可在长途旅行当天单次预防性使用口服抗凝药或LMWH，以降低复发性静脉血栓风险。

从更长期看，急性肺栓塞的管理仍在不断发展。未来研究将继续关注抗凝治疗方案优化、LMWH与DOAC的安全性和有效性比较、旅行相关血栓预防策略，以及人工智能、影像组学等新兴技术在个体化诊疗中的应用探索。随着更多证据不断积累，低分子肝素作为重要抗凝治疗选择，也将在多个临床场景中持续发挥作用。

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参考资料：

2026 Guideline for the Evaluation and Management of Acute Pulmonary Embolism in Adults. J Am Coll Cardiol.