对于入住重症监护病房（ICU）、遭遇严重创伤或大面积烧伤的患者，控制原发疾病和伤情通常是救治的重点。

与此同时，还有一种可能影响患者预后的并发症，需要从救治早期就加以警惕——静脉血栓栓塞症（VTE）。

重症患者是VTE高危人群，且年龄越大，发生率越高；创伤患者受炎症反应、长期制动及反复接受治疗等因素影响，VTE风险显著增加；对于大面积、危重烧伤患者，VTE也是较为常见的并发症。

面对这些不同的临床场景，如何预防VTE？什么时候可以启动药物预防？低分子肝素（LMWH），尤其是依诺肝素，在相关指南和共识中获得了哪些推荐？

本文结合重症（老年患者或脓毒症患者）、创伤、烧伤领域的相关指南共识，梳理其中值得关注的几项建议：

• 重症患者：VTE预防应尽早纳入评估
• 脓毒症患者：VTE预防与脓毒症性凝血病（SIC）抗凝要分开来看
• 创伤患者：尽早预防，也要兼顾出血风险
• 烧伤患者：共识对LMWH给出“强推荐”

重症患者：VTE预防应尽早纳入评估

进入ICU的患者往往存在多种VTE危险因素。对于这类患者，指南首先关注的一个问题是：如何尽可能降低住院期间的血栓风险？

2024年欧洲围术期VTE预防指南在重症患者章节中提出：对于不存在药物性血栓预防禁忌证的ICU患者，推荐采用药物性预防；在药物选择上，推荐低分子肝素（LMWH）优先于普通肝素（UFH），以降低VTE发生风险。

老年重症患者同样受到关注。

《老年重症患者静脉血栓栓塞症预防中国专家共识（2023）》指出，当VTE高危的老年重症患者需要进行药物预防时，推荐使用低分子肝素，优于普通肝素。共识列出的依诺肝素标准预防剂量为40mg，皮下注射，每日1次。

换句话说，对于VTE高危的重症患者，血栓风险及出血风险需要尽早纳入评估，并据此选择适宜的预防方式。

脓毒症患者：VTE预防与SIC抗凝要分开来看

脓毒症患者面临的凝血问题更加复杂。

一方面，他们面临VTE风险。2026年《国际脓毒症和脓毒性休克管理指南》明确提出：对于脓毒症或脓毒性休克成人患者，除非存在禁忌证，建议采取药物性VTE预防措施；在药物选择上，推荐低分子肝素优先于普通肝素。

另一方面，部分脓毒症患者还可能出现SIC。SIC与脓毒症引起的血管内皮损伤和凝血紊乱有关。《脓毒症性凝血病诊疗中国专家共识（2024版）》提出，当患者达到SIC诊断标准时，应尽早启动抗凝治疗，抗凝药物宜选择肝素类药物。

需要注意的是，SIC抗凝与常规VTE预防的药物选择存在差异。

普通肝素半衰期较短、便于监测，过量时可采用鱼精蛋白中和，因此常作为SIC患者抗凝治疗的首选药物；对于轻中度凝血功能障碍患者，也可使用低分子肝素，并结合抗Xa活性监测调整剂量。

VTE预防与SIC抗凝属于不同的临床问题，具体用药策略也存在差异，需要结合患者实际情况分别判断。

创伤患者：尽早预防，也要兼顾出血风险

创伤发生后，基础炎症反应、长期制动以及反复接受治疗等因素，都可能增加VTE发生风险。

战创伤是其中一种较为特殊的创伤情境，特指军事冲突中武器及战争环境直接或间接造成的创伤。对于这类患者，大面积组织破坏、肢体损伤、长期卧床和高应激状态等因素往往同时存在，因此更需要重视VTE的预防与管理。

针对创伤患者，多份创伤领域指南和共识都强调一个关键词：尽早。

西部创伤协会发布的创伤患者VTE预防指南提出，药物预防应尽早启动，多数创伤患者可在24小时内开始。确定进行药物预防后，需进一步选择具体抗凝药物和初始剂量。指南推荐依诺肝素用于大多数创伤患者，并将40mg、每日2次列为多数创伤患者的标准剂量。

对于情况更加复杂的多发伤患者，预防时机则需要结合伤情判断。

《头-胸-腹（骨盆）多发伤诊疗指南（2026版）》提出，对于深静脉血栓高风险的多发伤患者，应尽早评估并开始机械预防；待出血风险得到控制后，应尽快转为药物联合预防。对于影像学稳定的高危创伤性脑损伤（TBI）患者，可于伤后24～48小时启动低分子肝素，并联合机械预防。依诺肝素是常用一线药物，可依据抗凝血因子Xa活性监测调整剂量。

在战创伤场景中，相关共识同样建议：在出血风险较低且不存在肾功能不全禁忌的情况下，建议优先选择LMWH进行药物预防。大部分伤员最常用的预防方案为：依诺肝素采用皮下注射给药，剂量方案为40mg，24小时/次。

这些建议共同指向一个原则：创伤患者的VTE预防越早进入评估流程，越有利于减少血栓风险；具体启动时间和抗凝方案，则需要同时考虑出血风险、伤情稳定性及肾功能等因素。

烧伤患者：共识对LMWH给出“强推荐”

大面积组织损伤、危重状态等因素，使VTE成为烧伤患者需要重点关注的并发症之一。

《成人烧伤患者静脉血栓栓塞症预防、诊断与管理中国专家共识（2024）》给出了较为明确的推荐：低分子肝素是烧伤患者预防和治疗VTE的理想药物，推荐强度为“强烈推荐”，证据等级为“高”。

共识同时提出，在不存在禁忌证的情况下，应在确认安全后尽早对烧伤患者实施药物预防，并持续至相关风险消除。具体持续时间需要结合患者的临床风险因素、临床表现及动态评分确定。

这也再次说明，在血栓高风险人群中，抗凝策略始终离不开两个关键词：及时评估、动态调整。

从重症、脓毒症到创伤和烧伤，不同患者面临的VTE风险及临床情况各不相同。多份指南和共识显示，低分子肝素在这些高危患者的VTE预防中占据重要位置，依诺肝素也在多个具体临床场景中获得推荐。

当然，抗凝治疗从来没有一套适用于所有患者的固定方案。是否存在出血风险、肾功能状态如何、患者处于VTE预防阶段还是已经发生VTE或凝血功能障碍，都会影响临床决策。

因此，真正重要的仍然是：尽早识别血栓风险，在指南和循证证据基础上，根据患者状态进行个体化选择和动态调整。

作为全球肝素领域领导者，海普瑞药业将持续关注国际治疗共识的更新，以更优质的产品、更专业的理解、更及时的资讯，服务全球患者安全用药。

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